Social Welfare Department

संपूर्ण नाव :*

मोबाईल क्र :*

आधार कार्ड क्र. :*

लिंग :*

अर्जदाराचे वय :*

माहित असल्यास जन्मतारीख :

संपूर्ण पत्ता :*

सदस्य १

सोबत राहतात का?

सदस्य २

सोबत राहतात का?

सदस्य ३

सोबत राहतात का?

सदस्य ४

सोबत राहतात का?

आपल्या मिळकतीचे साधन काय आहे? :

आपल्या मालकीचे घर आहे का? :

शौचालय आहे का? :

न्हाणीघर आहे का? :

आपण स्वयंपाकासाठी काय वापरता? :

आपली जमीन / मालमत्ता आपल्या नावावर आहे का? :

जमीन / मालमत्ते संदर्भात शासकीय कार्यालयाकडे कज्जे / वाद सुरु आहे का? :

तपशील :

आपले बँकेत खाते आहे का? :

कोणत्या प्रकारच्या बँकेत खाते आहे ? :

आपणास काही आजार आहेत का? :*

कोणते आजार आहेत? :*

मधुमेह (शुगर) रक्तदाब (बीपी) संधिवात मोतीबिंदू अति विसरभोळेपणा जुनाट आजार बहिरेपणा (ऐकू न येणे)
अस्थमा (दमा) इतर

आजार कधीपासून आहे? :*

आपण उपचार कोठे घेता? :*

आपण वेळोवेळी आरोग्य तपासणी करता का? :*

आपण दिव्यांग आहात का? :

आपण रोजची कामे (दैनंदिन) कशी पार पाडता? :*

आपल्याकडे आधारकार्ड आहे का? :*

आधारकार्ड मध्ये काही दुरुस्ती करावयाची आहे का? :*

आपल्याकडे मतदार ओळखपत्र आहे का? :*

आपल्याकडे शिधापत्रिका (रेशनकार्ड) आहे का? :*

आपल्याकडे राज्य परिवहन महामंडळाचे (एस.टी.) जेष्ठ नागरिक पास आहे का? :*